Debo rendirme a la evidencia. Nuestros amigos de los grupos de ProMISe Study, del ARISE trial y del ProCESS se han encargado de establecer un punto de inflexión suficientemente fuerte e intenso en el camino del manejo de la sepsis severa y el shock séptico.
Tres grandes estudios en Australasia, Reino Unido y Estados Unidos publicados entre 2014 y 2015 han sembrado la duda sobre los pilares del protocolo de terapia temprana guiada por objetivos o metas (EGDT) para el tratamiento de la sepsis severa.
El 17 de marzo de 2015 se publicó en NEJM los resultados del estudio ProMISe, en el que participaron 56 hospitales del Reino Unido comparando la EGDT con la terapia estándar para la sepsis severa.
Resumiendo, lo que parecen haber establecido estos estudios es que la atención standard o habitual en sepsis severa es tan efectiva como la EGDT. En otras palabras, ceñirse a un protocolo estricto y utilizar un parámetro invasivo continuo como la ScvO2 no es una conducta que proporcione resultados superiores a la detección temprana de la sepsis, la administración de soluciones electrolíticas en resuscitación y el inicio de antibióticos endovenosos.
En el análisis del estudio ProMISe no sólo es demoledora su conclusión, sino que la observación de otras variables menores también contraría la llamada terapia guiada por objetivos (EGDT). El objetivo principal fue establecer las diferencias en mortalidad entre los dos grupos estudiados, con la hipótesis finalmente rechazada de que la EGDT era superior en términos de mortalidad, cosa que ha sido desmentida por los 3 estudios. Además tanto la estancia hospitalaria como los costos fueron similares en ambos grupos, aunque la estancia en UCI, los puntajes SOFA y el soporte cardiovascular fueron mayores en el grupo EGDT. Lo mismo pasó en los estudios ARISE y ProCESS.
El protocolo EGDT
Ya manifesté mis reservas en otro post, sin embargo, con respecto al enfoque supuestamente controlado de estos 3 estudios. Persiste en mi el prurito acerca de la condición «aséptica», por llamarla de alguna manera, o ciega, del grupo control o de terapia standard. Los médicos que trataron los pacientes en este grupo tenían la opción de usar los recursos que consideraran oportunos dentro de su saber. Richard Body, participante en el ProMISe, en una estupenda entrada en el stemlynsblog (ya citada) da un nombre magnífico a la disposición y uso de los recursos: Contaminación. Los pacientes del grupo control realmente estaban expuestos a la intervención a ser estudiada. Cómo queda entonces un estudio de casos y controles.
Mi punto es que la EGDT ya está tan «sembrada» en los médicos que tratamos pacientes sépticos que la usamos de manera tácita. Parece que eso pudo haber pasado en el grupo control de éste y de los otros 2 estudios (ARISE y ProCESS). También es muy posible que los médicos en el grupo control o de terapia llamada standard usaran los recursos que tenían a mano, sin restricción, para tratar a los pacientes más graves.
En conclusión, dos cosas grandes: la primera es que no creo que la EGDT haya muerto. Está ahí en el acervo personal profundo de cada médico que trata a un paciente con sepsis grave o shock séptico, como quien sabe conducir bicicleta o un automóvil, sin pensarlo mucho. La segunda es que aceptemos que tanto la monitorización continua de ScvO2 como la transfusión de concentrado de hematíes no son recursos que estén disponibles en la primera línea, por lo que no son usados en las primeras horas cuando se detecta en una sala de hospitalización o en una sala de emergencia a un paciente séptico que requiera soporte, diagnóstico y terapia de resuscitación con soluciones electrolíticas, y antibióticos endovenosos.
Los fundamentos fisiopatológicos están ahí, y de ahí parte el manejo lógico de la sepsis.
no debe apoyarse sobre la arcada dentaria ni someterse a un movimiento oscilante. El laringoscopio debe empujarse hacia adelante y arriba una vez desplace la lengua a un lado y su extremo esté en la vallécula. La idea es que eleve los planos bucales (lengua y mandíbula) así como la epiglotis, para permitir ver la glotis.
¿Porqué es importante el término predominante? Porque una vez se alcanza uno de los efectos buscados con esta droga, los demás persisten y no desaparecen. Los receptores a ocupar, sean beta, dopa o alfa siguen siendo ocupados de manera agonista activa. Aunque pensemos que es favorable que la dopamina siga ejerciendo su efecto dopa sobre el lecho esplácnico porque «así protegemos el riñón», y el aumento del gasto cardíaco nos ayudará aún más a perseguir esa meta, el efecto beta termina siendo deletéreo por su potencial arritmogénico y taquiarrítmico, produciendo mayor consumo miocárdico de oxígeno y por ende mayor demanda metabólica en términos fisiopatológicos, pero además aumentado el riesgo de arritmias potencialmente letales.