De la elevación de troponinas al reconocimiento de una verdadera lesión isquémica
Qué cambia con la Quinta Definición Universal del Infarto de Miocardio y por qué es especialmente importante en Urgencias, Medicina Interna y Cuidados Intensivos.
Durante años, el diagnóstico de infarto agudo de miocardio tipo 2 ha constituido un problema cotidiano en la práctica hospitalaria. Pacientes con sepsis, insuficiencia respiratoria, anemia grave, taquiarritmias o shock presentan elevaciones significativas de troponina, frecuentemente acompañadas de cambios electrocardiográficos inespecíficos. La interpretación de estos hallazgos ha generado una considerable variabilidad diagnóstica.
¿Estamos ante un verdadero infarto de miocardio o simplemente ante una lesión miocárdica secundaria a una enfermedad aguda?
La Quinta Definición Universal del Infarto de Miocardio, presentada en el Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de agosto de 2026 y elaborada conjuntamente con ACC, AHA y WHF, introduce una modificación conceptual importante: desaparece la clasificación numérica tradicional y se sustituye por tres categorías clínicas fundamentadas en la fisiopatología y en criterios diagnósticos más objetivos.Escardio+1
1. Del infarto tipo 2 al infarto secundario
La clasificación anterior, establecida en la Cuarta Definición Universal de 2018, reconocía cinco tipos de infarto. El tipo 2 incluía aquellos episodios de isquemia miocárdica provocados por un desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno, sin necesidad de una trombosis coronaria aguda.
Sin embargo, esta definición agrupaba mecanismos muy diferentes: desde una anemia profunda o una taquiarritmia hasta el vasoespasmo coronario y la disección coronaria espontánea.
La clasificación de 2026 distingue tres grandes categorías:
Este cambio no es simplemente terminológico. El antiguo infarto tipo 2 no se convierte automáticamente en infarto secundario. Algunos mecanismos antes incluidos en esa categoría pasan a considerarse infartos primarios, mientras que otros episodios deberán clasificarse como lesión miocárdica aguda.
2. La diferencia fundamental: lesión miocárdica no significa infarto
Este es probablemente el aspecto de mayor trascendencia clínica.
La elevación de troponina por encima del percentil 99 indica lesión miocárdica. Cuando existe una elevación o descenso dinámico, hablamos de lesión miocárdica aguda.
Pero la lesión miocárdica aguda no equivale necesariamente a un infarto.
En pacientes críticos, la liberación de troponina puede responder a mecanismos diversos: inflamación sistémica, estrés hemodinámico, activación catecolaminérgica, toxicidad celular o isquemia verdadera.
La nueva definición exige una interpretación fisiopatológica y clínica más precisa. Para establecer el diagnóstico de infarto secundario, además de la lesión miocárdica aguda atribuible a isquemia por desequilibrio entre aporte y demanda, deben cumplirse criterios objetivos como la presencia de enfermedad coronaria obstructiva sin patología coronaria aguda y/o una nueva alteración regional de la contractilidad o pérdida de viabilidad miocárdica. JACC
Por tanto, la presencia de sepsis, hipoxemia o hipotensión junto con una elevación de troponina no basta, por sí sola, para diagnosticar un infarto secundario.
Esta distinción es particularmente importante porque evita atribuir una enfermedad coronaria isquémica a pacientes cuya elevación de biomarcadores refleja fundamentalmente la gravedad de otra enfermedad.
3. El paciente crítico: donde la nueva definición adquiere mayor importancia
Consideremos una situación habitual en una unidad de cuidados intensivos.
Un paciente de 74 años ingresa por shock séptico de origen pulmonar. Presenta hipotensión arterial, hipoxemia, taquicardia sinusal y necesidad de noradrenalina.
La troponina I ultrasensible aumenta de 35 a 420 ng/L en seis horas. El electrocardiograma muestra alteraciones inespecíficas de la repolarización y el ecocardiograma revela una fracción de eyección del 45%, con hipocinesia global, sin alteraciones segmentarias.
Con la clasificación anterior, este paciente podría recibir el diagnóstico de infarto tipo 2 por desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno.
Con los criterios de 2026, el razonamiento debe ser diferente.
Existe una lesión miocárdica aguda, demostrada por la elevación dinámica de troponina. También existe una situación fisiológica capaz de producir isquemia miocárdica. Sin embargo, no disponemos de evidencia suficiente para confirmar un infarto secundario.
La hipocinesia global no equivale a una nueva alteración regional isquémica. La disfunción ventricular puede corresponder a miocardiopatía séptica, lesión inflamatoria o alteraciones hemodinámicas reversibles.
En ausencia de otros hallazgos, el diagnóstico más apropiado es lesión miocárdica aguda asociada a sepsis, manteniendo la evaluación de isquemia coronaria según la evolución clínica y la probabilidad de enfermedad coronaria.
El valor absoluto de la troponina, incluso cuando es muy elevado, no permite distinguir por sí mismo un infarto de una lesión miocárdica no isquémica.
4. ¿Cómo cambia el abordaje diagnóstico?
La Quinta Definición Universal propone utilizar de manera más consistente la información clínica, electrocardiográfica, bioquímica y de imagen.
Esquema orientativo de razonamiento clínico, no sustitutivo de los criterios completos de la definición de 2026.
En este proceso, el ecocardiograma adquiere un papel particularmente relevante. Permite valorar la función ventricular, identificar alteraciones regionales de la contractilidad, reconocer diagnósticos alternativos y orientar la necesidad de estudios coronarios adicionales.
No obstante, una ecocardiografía normal tampoco excluye por completo una isquemia miocárdica.
La nueva definición favorece un uso dirigido de las pruebas de imagen coronaria, tanto invasivas como no invasivas, para establecer el mecanismo responsable cuando la incertidumbre diagnóstica tiene consecuencias terapéuticas.
5. ¿Qué cambia en el tratamiento?
La reclasificación también tiene implicaciones terapéuticas.
En el infarto primario aterotrombótico, el tratamiento se dirige a la lesión coronaria responsable, mediante estrategias antitrombóticas y de revascularización cuando están indicadas.
En el infarto secundario, la prioridad inicial consiste en corregir el desequilibrio entre aporte y demanda de oxígeno que provoca la isquemia.
Esto puede requerir tratar la hipoxemia, controlar una taquiarritmia, corregir una hipotensión persistente o valorar una anemia grave según su repercusión clínica.
Sin embargo, el tratamiento de la enfermedad desencadenante no debe sustituir una evaluación cardiovascular adecuada cuando existe sospecha de enfermedad coronaria significativa.
Un paciente con infarto secundario y enfermedad coronaria obstructiva puede beneficiarse de prevención cardiovascular y, en casos seleccionados, de una estrategia de revascularización.
Por el contrario, la elevación aislada de troponina no justifica iniciar sistemáticamente doble antiagregación, anticoagulación terapéutica o una estrategia invasiva.
La decisión depende del mecanismo de lesión, la probabilidad de patología coronaria aguda y el balance individual entre beneficio y riesgo hemorrágico.
6. Otras novedades relevantes de la definición de 2026
Además de la nueva clasificación, el documento introduce cambios importantes:
- Troponinas específicas por sexo: se establece la necesidad de utilizar límites superiores de referencia del percentil 99 diferenciados por sexo, para reducir el infradiagnóstico de lesión miocárdica, especialmente en mujeres.
- Mayor precisión en la lesión miocárdica aguda y crónica: se refuerza la importancia de la cinética de troponina y de la interpretación del mecanismo responsable.
- Revisión del concepto MINOCA: se redefine como lesión miocárdica con arterias coronarias no obstructivas, enfatizando su carácter de diagnóstico de trabajo que exige investigación etiológica.
- Nueva clasificación del infarto relacionado con procedimientos: se unifican los criterios conceptuales y se establece una ventana de 30 días para las complicaciones relacionadas con intervenciones cardíacas.
- Codificación internacional: se proponen categorías CIE-11 alineadas con la nueva clasificación, cuya incorporación depende de los procesos oficiales de adopción. Oxford Academic+1
7. Reflexión final: diagnosticar mejor para tratar mejor
La nueva definición del infarto de miocardio representa un cambio particularmente relevante para quienes atendemos pacientes agudos.
En Medicina Interna, Urgencias y Cuidados Intensivos encontramos diariamente pacientes con elevaciones de troponina durante procesos infecciosos, respiratorios, hemodinámicos o metabólicos graves.
Durante mucho tiempo, el concepto de infarto tipo 2 ha funcionado como una categoría diagnóstica amplia, en ocasiones utilizada para explicar prácticamente cualquier elevación de troponina asociada a una enfermedad aguda.
La definición de 2026 obliga a recuperar un principio clínico fundamental: el diagnóstico de infarto requiere demostrar o fundamentar adecuadamente la existencia de isquemia miocárdica, no simplemente identificar daño celular mediante un biomarcador.
No significa restar importancia a las elevaciones de troponina en el paciente crítico. La lesión miocárdica aguda conserva un importante valor clínico y pronóstico.
Significa reconocer que mecanismos fisiopatológicos diferentes requieren estrategias diagnósticas y terapéuticas diferentes.
En definitiva, el cambio no consiste solamente en abandonar el término «infarto tipo 2» y sustituirlo por «infarto secundario».
Consiste en abandonar una clasificación excesivamente heterogénea para avanzar hacia un diagnóstico más específico, sustentado en mecanismos fisiopatológicos, pruebas objetivas y decisiones terapéuticas individualizadas.
La troponina nos informa de que existe lesión miocárdica. Determinar si esa lesión constituye un infarto, y por qué se produce, sigue siendo responsabilidad del razonamiento clínico.
Referencias principales
- ESC/ACC/AHA/WHF Task Force. Fifth Universal Definition of Myocardial Infarction (2026). European Heart Journal. 2026. DOI: 10.1093/eurheartj/ehag101. Consultar documento original.
- European Society of Cardiology. Fifth Universal Definition of Myocardial Infarction: What is new and why it matters. ESC Congress 2026. Consultar resumen oficial.
- American College of Cardiology. Global CV Societies Release Updated Universal Definition of MI. Agosto de 2026. Consultar análisis del ACC.
MedCritUrg | Medicina Interna, Urgencias y Medicina Crítica. Análisis clínico de la Quinta Definición Universal del Infarto de Miocardio, 2026.
