La argipresina (vasopresina) es un agente vasopresor no catecolamina, que tiene una papel claro en el abordaje del shock séptico refractario. Actúa sobre receptores V1 periféricos, lo que le confiere un perfil diferente al de otros agentes sintéticos con efecto vasoactivo constrictor. En pocas palabras, complementa, pero no compite, con la noradrenalina. Es necesario reconocer el momento de introducción del fármaco y qué resultados podemos esperar dentro de un margen razonable y seguro.

Fisiología y mecanismo de acción

La vasopresina es una hormona regulada por la osmolalidad plasmática y la presión arterial. Existe, en el shock séptico, un fenómeno bifásico. Inicialmente, en una fase precoz, hay una alta concentración de la hormona, pero sobre viene una disminución progresiva de los niveles de la misma cuando la condición de colapso persiste, lo que se conoce como deficiencia relativa de vasopresina. Esto explica por qué es posible restaurar la resistencia vascular sistémica con la administración de argipresina a dosis fisiológicas (0,01–0,03 UI/min) sin efectos colaterales observados con las dosis elevadas.
El mecanismo que subyace su efecto es la vasoconstricción periférica a través de los receptores V1, lo que aumenta la presión de perfusión sin efecto inotrópico. La vasoconstricción mediada por el receptor V1a a través del músculo liso arteriolar es independiente de la acción catecolaminérgica, de tal modo que la vasopresina complementa y no sustituye o compite con la noradrenalina en shock séptico. Esta selectividad permite reducir la dosis de noradrenalina al alcanzar los objetivos dinámicos. El metaanálisis interno de la Surviving Sepsis Campaign, en el que se analizan 10 ensayos clínicos aleatorizados, encontró una mejoría de la mortalidad con la utilización adyuvante de vasopresina (RR: 0,91; IC 95%: 0,83-0,99).

Definición de shock refractario e indicación

El shock refractario se define como la disminución de la respuesta al efecto de las catercolaminas. La argipresina debe reservarse para aquellos casos en los que se hayan agotado todas las alternativas terapéuticas, pero a iniciar preferentemente en el intervalo de 6 horas tras la aparición del shock refractario.
En síntesis, de manera práctica, podemos considerar hipotensión refractaria la falta de restablecimiento de la tensión arterial media a pesar de:
Reposición adecuada de volemia
Administración de noradrenalina ≥0,25–0,5 µg/kg/min
Al menos 6 horas consecutivas de exposición
Argipresina no es un vasopresor de rescate para cualquier hipotensión; es un segundo escalón vasopresor en shock documentadamente refractario a catecolaminas.

Protocolo de administración

La dosificación estándar es 0,01–0,03 UI/minuto en perfusión intravenosa continua. Esta rango se desprende de la cinética y dinámica del fármaco basadas en su efecto fisiológico:: dosis superiores a 0,06 UI/minuto incrementan significativamente el riesgo de complicaciones gastrointestinales, necrosis cutánea y arritmias cardíacas
El objetivo terapéutico es dual: lograr una PAM ≥65 mmHg con el menor requerimiento de noradrenalina posible, o bien alcanzar la PAM objetivo reduciendo las dosis de catecolaminas. Algunos protocolos recomiendan mantener NA concomitante buscando un efecto sinérgico.

Evidencia y guías de manejo

Ensayos clínicos fundamentales
El estudio VASST (2008) comparó 778 pacientes con shock séptico asignados a vasopresina a dosis bajas (0,01–0,03 U/min) o noradrenalina (5–15 µg/min). El estudio VASST no encontró diferencias en la mortalidad a los 28 ni a los 90 días, sin embargo, un análisis posterior demostró una menor incidencia de fallo renal en aquellos pacientes que recibieron una baja dosis de noradrenalina asociada a vasopresina y corticoides, interpretada como estadio precoz del shock séptico.
El estudio VANISH (2016) investigó si vasopresina temprana en dosis más altas (0,06 U/min) prevenía lesión renal aguda. El VANISH se diseñó de forma factorial 2×2, analizando los días libres de lesión renal aguda. Aunque el uso precoz de vasopresina comparado con noradrenalina no mejoró significativamente el número de días libres de lesión renal, el grupo que recibió vasopresina presentó menor necesidad de iniciar terapia de reemplazo renal.

Recomendaciones actuales

Las guías internacionales de la Surviving Sepsis Campaign recomiendan que la argipresina (hasta 0,03 U/min) se use como segunda línea añadida a la noradrenalina con la intención de aumentar la PAM hasta el objetivo, o de disminuir la dosis de noradrenalina (recomendación débil, calidad de evidencia moderada).
Esta graduación de recomendación refleja la realidad: la argipresina funciona en el contexto del shock refractario, pero su beneficio en mortalidad a 28 días no ha demostrado superioridad estadística en grandes ensayos. Su valor radica más en el perfil de seguridad relativa y la capacidad de reducir los requerimientos de catecolaminas, con implicaciones hemodinámicas secundarias (menor taquicardia, mejor perfusión esplácnica en algunos escenarios).

Consideraciones prácticas

Interacciones medicamentosas
Litio, heparina y alcohol reducen el efecto antidiurético. La furosemida aumenta el aclaramiento osmolar. Indometacina puede potenciar efecto vasopresor con repercusiones en gasto cardíaco.

Sinergia con corticoides
Los análisis retrospectivos han sugerido que puede haber una interacción entre vasopresina y corticosteroides, con los niveles circulantes de vasopresina más altos y mejores resultados en pacientes tratados con ambos fármacos. Estudios piloto demuestran que la hidrocortisona reduce significativamente la duración y dosis total de vasopresina requerida. El mecanismo involucra activación del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal mediante receptores V1b, potenciando la síntesis de cortisol y mejorando la sensibilidad vascular periférica a vasopresina.

Vigilancia
Monitorizar sodio sérico (riesgo de hiponatremia por efecto antidiurético), lactato arterial (indicador de perfusión tisular), diuresis (debe normalizarse con reducción de catecolaminas), e idealmente gasto cardíaco si se dispone de monitorización avanzada.

Alternativas: Terlipresina
La terlipresina es un análogo de la vasopresina con farmacocinética favorable y elevada sensibilidad por el receptor V1 en comparación con arginina vasopresina. La vida media más prolongada de terlipresina, en comparación con la de la arginina vasopresina, puede resultar beneficiosa para la prevención de la hipotensión de rebote. Sin embargo, en muchas guías españolas y latinoamericanas la argipresina sigue siendo el fármaco de elección por disponibilidad y coste-efectividad.

Discontinuación
No existe un momento específico aparte del intervalo de 6 horas mencionado al principio, para la introducción ni la duración. Habitualmente se mantiene mientras exista refractariedad. La reducción debe ser gradual, sincronizada con la recuperación del shock subyacente. En presencia de corticoides concurrentes, la mejoría puede manifestarse antes.

Reflexión crítica

La argipresina representa una herramienta valiosa en shock séptico refractario, pero no debe considerarse como la solución a la disfunción hemodinámica. Su inserción en la escalera terapéutica es estratégica y temporal: compra tiempo mientras se optimizan otros pilares — control de foco infeccioso, evaluación de función cardíaca, corrección de disfunción multiorgánica.
En la práctica, el clínico que reconoce shock refractario precozmente y actúa entre las 3–6 horas del inicio de vasopresores obtiene mejores resultados que quien espera pasivamente a que se desarrolle disfunción multiorgánica irreversible.

Ensayos clínicos fundamentales

Russell JA, Walley KR, Singer J, et al. Vasopressin versus norepinephrine infusion in patients with septic shock. N Engl J Med. 2008;358(9):877–887. — VASST trial: demostró que vasopresina a dosis bajas no supera noradrenalina en mortalidad global, pero beneficio en shock menos grave y reducción de terapia de reemplazo renal en subgrupos.
Gordon AC, Mason AJ, Thirunavukkarasu N, et al. Effect of early vasopressin vs norepinephrine on kidney failure in patients with septic shock: The VANISH randomized clinical trial. JAMA. 2016;316(5):509–518. — Primer ensayo con vasopresina temprana a 0,06 U/min; no mejoró lesión renal aguda pero sí redujo necesidad de TRR.
Guerci P, Belveyre T, Mongardon N, Mongardon E. When to start vasopressin in septic shock: the strategy we propose. Crit Care. 2022;26:125. https://doi.org/10.1186/s13054-022-04011-4 — Revisión de timing e indicación clínica; enfatiza shock refractario entre 3–6 horas del inicio de vasopresores.
Guías y consensos internacionales
Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for the management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Med. 2021;47(11):1181–1247. https://doi.org/10.1007/s00134-021-06506-z
Amorós-Reboredo P, et al. Inclusión de argipresina en el manejo del shock séptico: revisión multidisciplinar de criterios de administración y compatibilidad. Med Intensiva. 2023. — Protocolo español institucional con interacciones medicamentosas, toxicidad a dosis altas, alternativas.
Comité de Farmacia y Terapéutica. Protocolo terapéutico para vasopresina en shock séptico refractario. Mayo 2023. Hospital de Clínicas, Universidad de la República (Uruguay). — Recomendaciones para reservar argipresina en refractariedad documentada, preferentemente dentro de las 6 horas.
Mecanismo, fisiología e interacciones
Russell JA. Vasopressor therapy in critically ill patients with shock. Intensive Care Med. 2019;45(10):1503–1517. — Revisión comprehensiva de deficiencia relativa de vasopresina, rol de óxido nítrico, y complementariedad V1a/catecolaminas.
Romero Patiño C, Rojas V, Cariqueo M, Luengo C. Vasopresina en shock séptico: De la fisiología a la evidencia clínica. Rev Chil Med Intensiva. 2022;37(1):22–32. — Bifásica liberación de vasopresina en sepsis y mecanismo de deficiencia relativa documentada.
Delgado-Rodrigues M, et al. The interaction of vasopressin and corticosteroids in septic shock: A pilot randomized controlled trial. Crit Care Med. 2010;38(4):1276–1283. — Demuestra que hidrocortisona reduce duración y dosis total de vasopresina requerida; interacción V1b/ACTH.
Ramírez Montero V, Moragues Ribes C, Parejo Montell M, Zaragoza Crespo R. Corticoides y resucitación metabólica en sepsis y shock séptico: hidrocortisona, ácido ascórbico y tiamina. Med Intensiva. 2024. — Mecanismo de sinergia vasopresina + hidrocortisona; mediación por óxido nítrico y eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal.
Del Río-Carbajo L, Nieto-del Olmo J. Vasopresina en shock séptico: nuevas evidencias sobre complementariedad con noradrenalina. Med Intensiva. 2024;48(12):704–713. — Énfasis en independencia de vasoconstricción V1a respecto a catecolaminas; «decatecolaminización» como objetivo terapéutico.
Alternativas y análogos
Ferrero HA, Pérez A, Eulmesekian P, et al. Terlipresina en shock séptico refractario: presentación de casos pediátricos. Arch Pediatr Urug. 2006;77(6):427–436. — Propiedades de terlipresina: vida media prolongada, afinidad V1 superior, prevención de hipotensión de rebote.
López de Egea J, et al. Terlipresina: droga promisoria para el tratamiento del shock séptico. Rev Urgencias. — Comparativa farmacocinética terlipresina vs. argipresina; opciones geográficas regionales y guías de substitución.
Estudios observacionales recientes
VASO-2024 Trial (NCT07255378). Use of Vasopressin in Septic Shock: Prospective Multicenter Observational Study. Hospital Gregorio Marañón (coordinador). Fase reclutamiento octubre 2025–enero 2028. — Estudio observacional actual en España sobre patrones reales de uso de vasopresina/argipresina en shock séptico.