La lesión renal aguda (LRA) es una de las complicaciones más frecuentes en el paciente crítico. Hasta el 50% de los pacientes ingresados en una unidad de cuidados intensivos desarrollan algún grado de disfunción renal y aproximadamente un 10-15% requieren terapia de reemplazo renal (TRR). En este contexto, la terapia de reemplazo renal continua (TRRC) se ha consolidado como la modalidad de elección en pacientes con inestabilidad hemodinámica, aunque el momento óptimo para iniciarla continúa siendo motivo de debate.
Las guías actuales recomiendan evitar tanto el retraso excesivo como el inicio innecesariamente precoz. La decisión debe basarse en la evolución clínica global y no únicamente en un valor aislado de creatinina.
¿Qué es la terapia de reemplazo renal continua?
La TRRC comprende un conjunto de técnicas extracorpóreas que sustituyen de forma lenta y continua las funciones depurativas del riñón durante 24 horas al día.
Sus objetivos son:
- Corrección de alteraciones hidroelectrolíticas.
- Eliminación de toxinas urémicas.
- Control del equilibrio ácido-base.
- Manejo preciso del balance hídrico.
- Eliminación gradual de líquidos evitando hipotensión.
Las modalidades más utilizadas incluyen:
- CVVH (hemofiltración continua)
- CVVHD (hemodiálisis continua)
- CVVHDF (hemodiafiltración continua)
Actualmente la CVVHDF es la modalidad más empleada al combinar difusión y convección.
¿Por qué preferir TRRC frente a hemodiálisis intermitente?
En pacientes críticos la estabilidad hemodinámica es un factor decisivo.
La TRRC permite:
- Ultrafiltración lenta y continua.
- Menor incidencia de hipotensión.
- Mejor control del balance hídrico.
- Menores oscilaciones osmóticas.
- Mejor tolerancia en pacientes con edema cerebral.
- Mayor flexibilidad para administrar nutrición y grandes volúmenes de fluidos.
No obstante, la evidencia disponible demuestra que la mortalidad es similar entre TRRC y hemodiálisis intermitente cuando ambas pueden aplicarse adecuadamente. La elección depende fundamentalmente de la situación clínica.
Indicaciones absolutas
La mayoría pueden recordarse mediante el clásico acrónimo AEIOU.
A: Acidosis metabólica grave
Especialmente cuando:
- pH < 7,1
- bicarbonato <10 mmol/L
- refractaria al tratamiento médico.
E: Alteraciones electrolíticas
Principalmente:
- Hiperpotasemia grave (>6-6,5 mmol/L)
- Cambios electrocardiográficos
- Falta de respuesta al tratamiento convencional.
También puede indicarse en hiperfosfatemia grave o hipermagnesemia.
I: Intoxicaciones
Especialmente aquellas sustancias dializables:
- Litio
- Metanol
- Etilenglicol
- Salicilatos
- Valproato
- Teofilina
O: Overload (sobrecarga hídrica)
Quizá la indicación más frecuente actualmente.
Debe considerarse cuando existe:
- edema pulmonar
- insuficiencia respiratoria
- balance positivo persistente
- imposibilidad de lograr diuresis adecuada.
Diversos estudios muestran que el exceso acumulado de líquidos constituye un importante predictor independiente de mortalidad.
U: Uremia
Manifestaciones clínicas:
- encefalopatía urémica
- pericarditis urémica
- hemorragia por disfunción plaquetaria
- náuseas y vómitos refractarios.
Indicaciones relativas
Además de las clásicas indicaciones absolutas, existen situaciones donde el inicio precoz puede ser razonable.
Lesión renal aguda KDIGO estadio 3
Especialmente cuando se acompaña de:
- oliguria persistente
- aumento progresivo de creatinina
- balance positivo
- fracaso multiorgánico.
Oliguria persistente
Diuresis:
- <0,3 ml/kg/h durante más de 24 horas
o
- anuria durante más de 12 horas.
La persistencia de oliguria suele reflejar una lesión renal grave y favorece la sobrecarga hídrica.
Sepsis con fracaso multiorgánico
La TRRC facilita:
- control de líquidos
- corrección metabólica
- administración segura de nutrición
- ajuste de antibioterapia.
Aunque inicialmente se postuló un posible beneficio inmunomodulador mediante eliminación de citocinas, los estudios clínicos no han demostrado una reducción consistente de la mortalidad con esta estrategia.
Hipercatabolismo
Pacientes con:
- rabdomiólisis
- grandes quemados
- síndrome de lisis tumoral
- pancreatitis grave.
¿Cuándo iniciar la terapia?
Ésta sigue siendo una de las preguntas más debatidas.
Durante años predominó la idea de iniciar la TRRC de forma muy precoz.
Sin embargo, grandes ensayos clínicos han cambiado esta perspectiva.
Los estudios AKIKI, IDEAL-ICU y STARRT-AKI demostraron que iniciar la TRRC únicamente por alcanzar criterios analíticos de lesión renal no mejora la supervivencia y expone a muchos pacientes a una técnica que finalmente no llegan a necesitar.
En el ensayo STARRT-AKI, aproximadamente el 38% de los pacientes asignados a una estrategia conservadora nunca requirieron diálisis y recuperaron espontáneamente la función renal.
Actualmente la mayoría de expertos recomienda una estrategia individualizada.
No debe esperarse a la aparición de complicaciones graves, pero tampoco iniciar la TRRC únicamente porque la creatinina continúe aumentando.
Factores que ayudan a decidir el inicio
Más que un único parámetro, debe valorarse el conjunto de la situación clínica.
Aspectos relevantes:
- evolución de la diuresis
- tendencia de creatinina y urea
- balance hídrico acumulado
- gravedad respiratoria
- estabilidad hemodinámica
- necesidad creciente de vasopresores
- respuesta al tratamiento diurético
- progresión del fracaso multiorgánico.
La decisión debe reevaluarse varias veces al día.
¿Qué dosis debe administrarse?
Las guías KDIGO recomiendan:
20–25 ml/kg/h de efluente efectivo.
Prescribir una dosis mayor no mejora la supervivencia y aumenta:
- pérdidas de nutrientes
- eliminación de antibióticos
- coste del tratamiento.
Habitualmente se prescriben 25–30 ml/kg/h para asegurar una dosis efectiva final cercana a 20–25 ml/kg/h, considerando interrupciones del tratamiento.
Mensajes clave
- La TRRC está indicada cuando aparecen complicaciones de la lesión renal aguda que no responden al tratamiento médico o cuando existe una elevada probabilidad de que aparezcan de forma inminente.
- El control de la sobrecarga hídrica es actualmente una de las indicaciones más frecuentes en UCI.
- No existe un umbral único de creatinina o urea que obligue a iniciar la terapia.
- La decisión debe integrar la evolución clínica, la diuresis, el balance hídrico, el estado hemodinámico y el grado de fracaso multiorgánico.
- La estrategia recomendada es iniciar la TRRC antes de que se produzcan complicaciones irreversibles, pero evitando su uso sistemático en todos los pacientes con lesión renal aguda grave.
- La anticoagulación regional con citrato y una dosis efectiva de 20–25 ml/kg/h constituyen los estándares actuales de tratamiento.
Anticoagulación
Siempre que no existan contraindicaciones, la anticoagulación regional con citrato constituye actualmente la estrategia de elección.
Sus ventajas incluyen:
- mayor duración del filtro
- menor sangrado
- menor consumo de filtros
- menor necesidad de transfusiones.
La heparina sistémica queda reservada para situaciones seleccionadas.
Monitorización
Debe reevaluarse continuamente:
- Balance hídrico.
- Diuresis residual.
- Potasio.
- Fósforo.
- Magnesio.
- Calcio ionizado (especialmente con citrato).
- Equilibrio ácido-base.
- Dosis efectiva administrada.
- Adecuación del tratamiento antibiótico.
- Recuperación de función renal.
Errores frecuentes
Entre los errores más habituales destacan:
- Esperar demasiado hasta desarrollar edema pulmonar o hiperpotasemia grave.
- Iniciar TRRC únicamente por una creatinina elevada sin repercusión clínica.
- Infradosificar el tratamiento.
- No ajustar las dosis de antimicrobianos durante la TRRC.
- Mantener la terapia más tiempo del necesario cuando se recupera la función renal.
Bibliografía recomendada
- KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury (actualización y recomendaciones vigentes).
- STARRT-AKI Investigators. Timing of Initiation of Renal-Replacement Therapy in Acute Kidney Injury. New England Journal of Medicine. 2020.
- AKIKI Study Group. Artificial Kidney Initiation in Kidney Injury. New England Journal of Medicine. 2016.
- IDEAL-ICU Trial Investigators. Lancet. 2018.
- ADQI (Acute Disease Quality Initiative): consensos sobre lesión renal aguda y terapia de reemplazo renal en pacientes críticos.